Les tumeurs malignes de l’extrémité inférieure du fibula posent un problème de reconstruction pour avoir une cheville stable après exérèse de la malléole latérale. Les auteurs rapportent un cas de sarcome d’Ewing de l’extrémité inférieure du fibule chez un garçon de 10 ans. L’exérèse chirurgicale a permis une résection complète de la tumeur en conservant l’articulation de la cheville. La constitution de la face latérale de la cheville a été faite par un lambeau périoste prélevé de la diaphyse fibulaire. Les tendons fibulaires ont été allongés par dédoublement et fixés pour renforcer ce lambeau. Au recul de 3 ans , l’enfant avait une marche normale, avec une cheville stable et de mobilité normale. Les auteurs discutent les différentes techniques de reconstruction après reconstruction de l’extrémité inférieure du fibule, en montrant l’intérêt de cette technique chez l’enfant
Reconstruction après résection des tumeurs malignes de l’extrémité inférieure du fibula chez l’enfant
A propos
Introduction
Les tumeurs malignes de l’extrémité inférieure du fibula posent un double problème de résection et de reconstruction.Différentes techniques de reconstruction ont été proposées dans la littérature allant de l’absence de reconstruction(1,2) ou la simple suture des parties molles adjacentes(3), jusqu’à l’arthrodèse de cheville(1) ou même l’amputation(4), en passant par les autogreffes par la tête du fibula(5,6) et la greffe corticospongieuse de la crête iliaque(1,7).
Les auteurs rapportent un cas de sarcome d’Ewing de l’extrémité inférieure du fibula chez un enfant en exposant la technique de résection utilisée et la reconstruction par lambeau périosté et plastie des tendons fibulaires.
II-Observation
A.F,garçon de 10 ans, nous a été adressé pour complément de prise en charged’une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fibula évoluant depuis 2 mois et qui n’a pas évolué favorablement sous antibiothérapie prolongée. Il a été adressé avec une radiographie de la cheville montrant une lésion ostéolytique mal limitée de l’extrémité inférieure du fibula et un scanner de la cheville qui été en faveur d’un abcès sous périosté de la métaphyse distale du fibula.Devant cet aspect radiologique, les douleurs persistantes à l’examen clinique et un bilan biologique encore perturbé malgré une antibiothérapie prolongée, une étiologie tumorale a été suspectée, mais sans pouvoir éliminer l’ostéomyélite. Une IRM a été alors demandé et a montré une lésion métaphyso-diaphysaire de l’extrémité inférieure du fibula avec atteinte des parties molles. Sur les coupes axiales, la lésion s’étendait dans toute la loge postéro-latérale de la jambe et arrivait au contact de la face postéro-latérale du tibia. Elle envahissait aussi l’articulation tibio-fibulaire inférieure . Cette lésion prenait le produit de contraste de façon intense. Une biopsie par voie externe a été réalisé. En peropératoire, il y avait du pus avec un décollement périosté étendu. Le prélèvement bactériologique était négatif et la biopsie a conclu à un sarcome d’Ewing. Le bilan d’extension comprenanat une scintigraphie osseuse et un scanner thoracique, était négatif. Une chimiothérapie néoadjuvante a été alors démarrée (photos 1). L’évolution radiologique a été marquée par une minéralisation et une reconstruction de l’extrémité inférieure du fibula, témoignant d’une bonne réponse à la chimuiothérapie.L’IRM de controile a montré une nette regression de la masse tumorale évaluée à 75% avec absence de signe d’atteinte de l’articulation tibio-fibulaire inférieure. (photos 2). Devant cette bonne réponse à la chimiothérapie , nous avons opté pour une résection en conservant la mobilité de la cheville.
Le fibula a été coupé en haut en zone saine sans toucher la membrane interosseuse., on a enlevé une baguette osseuse emportant la face postérolatérale du tibia et l’articulation tibio-fibulaire inférieure. Les tendons fibulaires ont été coupés en bas. Pour la reconstruction de l’articulation de la cheville, nous avons complété l’exposition du périoste tibial en haut qu’on a prélevé afin de le retourner sur la face externe de la cheville, permettant la reconstitution de deux faisceaux fixés par agrafes au niveau du calcanéum pour recouvrir la face externe de l’articulation de la cheville.Les tendons fibulaires ont été allongés par dédoublement de bas en haut, pour venir renforcer la face externe de la cheville et ont été fixés par une agrafe sur le tibia.L’analyse de la pièce opératoire a montré des limites saines avec une nécrose tumorale évaluée à 100%.
En post-opératoire , l’enfant a porté une attelle de marche et une autre de nuit permettant de stabiliser la cheville pendant une année. Au recul de 3 ans, l’enfant avait une marche normale, avec une cheville stable et de mobilité normale. (photos3)
III-Discussion:
Chez l’enfant le problème de reconstruction est plus difficile que chez l’adulte, puisqu’il existe un risque important d’instabilité et de déviation en valgus avec la croissance. Plusoieurs auteurs ont décrit de bons résultats après résection distale du fibula sans reconstruction. Mais il existait toujoures un risque de dégradation des résultats avec le temps avec apparition d’instabilité ou déviation en valgus de la cheville avec subluxation du talus.
La reconstruction par du périoste prélevé de la diaphyse tibiale adjacente associée à la plastie de ligaments fibulaires a permis dans notre cas une reconstruction adéquate du plan ligamentaire externe et un bon résultat anatomique et fonctionnel à un recul de 3 ans.La constatation ultérieure d’un valgus de la cheville pourra nécessiter une arthrodèse après la fin de croissance.
- Références
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